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一位医生眼中的互联网医疗,为丙肝患者带来哪些便利?

导读: 比赛中的季军一样,丙肝曾经都没有一个专属的名字,很长时间以来被称为非甲非乙肝炎病毒。直到1989年,科研人员通过一种新的分子生物技术将其成功分离,才有了正式的名字,直到今天其知晓率依然不能与乙肝相提并论。

比赛中的季军一样,丙肝曾经都没有一个专属的名字,很长时间以来被称为非甲非乙肝炎病毒。直到1989年,科研人员通过一种新的分子生物技术将其成功分离,才有了正式的名字,直到今天其知晓率依然不能与乙肝相提并论。

感染了丙肝病毒,患者多数没有明显的症状,等到发现时,往往已经是十几年,甚至是几十年后,有可能已经到了肝硬化甚至肝癌阶段。丙型肝炎也因此被业界称之为“隐形杀手”,并且还是继乙型肝炎之后,第二大会导致癌症并致人死亡的传染病。

根据世界卫生组织(WHO)的统计,全球约有1.8亿人感染丙型肝炎病毒(HCV),每年新发病例3.5万例。而实际上由于大众能对丙肝认识不足,以及丙肝病毒漏诊率较高,有近80%的患者不知道自己已患丙型肝炎,甚至更为严重。

持续加强丙肝科普的呼声

解放军总医院第五医学中心(原302医院) 肝硬化二科陈国凤主任认为,“通常一些突发性的,波及全球,而危害又比较严重的疾病,尤其是传染性疾病会被称为全球性的公共卫生问题。按照目前丙肝患者的数量,丙肝完全称得上是全球性的公共卫生问题。对于此类问题的防治足以引起全球机构和各国政府的重视,比如WHO的目标是2030年消除丙肝,中国在2015年也更新了丙肝防治指南,虽然已经取得了明显的进展,但在高危人群的筛查方面还要加大力度,尽可能做到一个不漏”。

“与乙肝类似,丙肝传播主要是血液传播、性传播和母婴传播。因为我们对丙肝的知晓率不高,目前丙肝的发现有着明显的偶然性,患者往往是因为牙出血或必要的手术前检查、献血检查、生产前检查时被发现。鉴于丙肝的一个传播途径,建议吸毒人群、性工作者、艾滋病患者等高危人群积极主动做丙肝检查。普通人群如接触过传播途径的,也要及时到医院进行检查,例如有过在消毒不严格的诊所洗牙、纹眉、针灸等经历,甚至性伴侣较多或性生活不洁等。”陈国凤主任还表示,“在当下的社会环境中,各种医美项目风行,但有可能存在风险。尽管国家对此类机构的监管越来越严格,但不排除一些机构仍然会因为要考虑成本等原因,有时候并没有严格按照规范去操作,比如使用非一次性注射器、针头,使用未经过严格消毒的用品进行针刺或者侵入性操作。

陈国凤主任认为,丙肝科普的一个非常清晰的目标是让高危人群做到百分之百的检查,必要的时候将丙肝检查纳入企业每年的体检项目中,既能帮助丙肝患者早日发现早治疗,同时也能在知情的情况下保护好患者家属子女。但在大众对丙肝认知不全面的情况下,统一检查丙肝需要企业做好员工的隐私保护工作。

接触丙肝高危传播途径之后,应该怎么办?

陈国凤主任表示,“感染了丙肝病毒之后,因为个体差异,有15%-35%的人可以自行清除病毒,自愈。但多数患者会转变为慢性感染者,建议接触高危传播途径之后的群体,能够及时到医院做针对性的检查。”

像艾滋病一样,丙肝病毒感染之后不会马上产生抗体,需要经过4-24周才能从血清中检测到抗HCV(丙肝病毒抗体),HCVRNA(丙肝病毒核糖核酸)出现会早一些,也需要2周左右的时间。意味着发生高危接触之后,需要经过两到四周再去做检查。如果在“窗口期”去献血,很可能因血液中不能检测出抗HCV和HCVRNA而发生漏检,耽误治疗时机,同时造成丙肝病毒的传播。

目前,针对丙肝的诊断和治疗情况是怎样的呢?

病毒攻击机体,都会产生抗体,但丙肝病毒抗体不能对抗和清除丙肝病毒,更不能保护机体。尽管如此,丙肝的诊断首要检查的也是抗体,如果阴性,则不必治疗。如果阳性,说明已感染丙肝病毒或曾经感染过丙肝病毒,所以抗HCV检测一般用作丙型肝炎的初筛试验。

如要进一步了解病毒的情况,需要进行HCV-RNA检测。如果是阴性,则不必治疗,如果是阳性,不管转氨酶高低,都就要进行相应的治疗。而乙肝的诊断则不同,如果乙肝病毒检测阳性,但是转氨酶正常,患者可能是乙肝病毒携带者,可以不用治疗。

丙肝病毒变异快,亚型多,也正因为这一特点,致使目前仍没有研制出丙肝疫苗,无法做到像乙肝一样通过打疫苗的方法来进行预防。

在具体治疗方面,陈国凤主任告诉我们,丙肝的治疗经历了较漫长的过程。早期丙肝治疗主要采用单一干扰素的方法。干扰素是人体免疫系统中淋巴细胞在病毒刺激下产生的一种因子,只能通过增加人体免疫功能干扰病毒复制,并不直接杀伤或抑制病毒,因此治愈率很低,并且副作用明显。目前临床上常用的干扰素主要有三种:聚乙二醇化干扰素α-2a、聚乙二醇化干扰素α-2b和普通干扰素,前面2种是长效干扰素,每周注射一次,后面1种是短效干扰素,需隔天注射一次。

利巴韦林与干扰素联用,使丙肝的治愈率得到了明显提高。可以说,在2013年之前,干扰素和利巴韦林联用,一直都是丙肝的主要治疗手段。但由于二者对丙肝病毒没有很强的针对性,干扰素和利巴韦林联用的治疗效果并不理想,由此引发的一些严重副作用,让很多患者宁愿放弃治疗。我国2011年一项997例丙型肝炎的研究显示,超过50%的丙肝病毒感染者不适合或无法耐受干扰素联合利巴韦林的治疗。

当然,医药科研人员一直在研发更有效的抗病毒药物。2011年,第一代可以直接抗病毒的药物(Direct-acting Antiviral Agent,DAA)问世,使得丙肝的病毒清除率明显提高。2013年,索磷布韦的诞生为丙肝患者带来新的希望,它通过阻断丙肝病毒蛋白质NS5B,彻底切断病毒复制与组装的过程,使丙肝治愈率达到95%。索磷布韦在6种基因型的慢性丙肝中均能发挥作用,可以覆盖到最广的患者。

但索磷布韦并不能解决所有问题。丙肝病毒的非结构蛋白是病毒复制的主要成分,除NSB蛋白,还会有另外几种关键的蛋白质,如NS5A和NS3/4A等。这也使得单独使用索磷布韦无法治愈病人,或者仍然需要合并干扰素或其他DAA药物。2014年之后,丙肝的治疗已经不需要干扰素,实现了全口服DAA药物治愈丙肝的目标。吉利德又跟进开发了能同时阻断NS5A蛋白质的联合制剂,也就是俗称“吉二代”的哈瓦尼和“吉三代”丙通沙,以及2017年刚刚通过美国FDA许可的“吉四代”Vosevi。

作为首个泛基因型的丙肝治疗药,丙通沙于2018年5月23日获得国家药品监督管理局批准,用于治疗基因1-6型慢性丙型肝炎病毒(HCV)的成人感染患者。

对此,陈国凤主任表示,丙通沙的泛基因抗病毒疗效有目共睹,在具体的治疗中,不需要经常监测,既省却了患者的经费,也节省了患者和医生的时间。但具体到某一个基因型,可以有多个DAA药物治疗方案供选择,丙通沙应该是最好的治疗方案之一。未来,丙肝治疗依然有很大的提高空间。同时也不排除丙肝疫苗也会被成功研制出来。

在谈到互联网医疗在整个医疗体系的价值,陈国凤主任认为,互联网医疗的价值非常明显,尤其是在患者管理,以及电子处方开出和药品配送方面。目前医联已经与吉利德达成了战略合作,在丙肝单病种方面,将线上线下医疗形成闭环,切实为患者带来就医便利。

陈国凤主任告诉我们,一般患者使用丙通沙一个疗程就可以治愈。相对传统的利巴韦林和干扰素联合治疗方法,丙通沙不但周期短,安全性高,副作用性小。

尽管如此,由于丙肝患者经济情况各不相同,纳入医保仍旧是多数丙肝患者的迫切诉求。国家医保部门肩负为民“杀价”使命,刚刚组建就将17个抗癌药通过谈判被纳入国家医保目录,平均降幅高达56.7%,最大降幅达到71%,大部分进口药品谈判后的支付标准低于周边国家或地区市场价格,平均低36%。

中国是人口大国,丙肝患者数量在全世界最多,丙通沙如进入中国医保,意味着更为广大的市场。数据显示,欧洲5国(意大利、法国、西班牙、德国、英国)治愈丙肝带来的国民生产力提升高达27亿欧元。对中国来说,丙通沙纳入医保,意味着越来越多的丙肝患者容易得到治愈,意味着更高的国民生产力。

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