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一文读懂溃疡性结肠炎的诊断与治疗

导读: 溃疡性结肠炎的治疗原则是什么?其癌变的可能性有多大?

患者,男性,30岁,因反复腹痛、腹泻4年,病情加重伴粘液血便、发热1周于3月15日入院。

患者近4年受凉或进牛奶等刺激饮食即出现腹痛,腹泻,大便每日2-4次,为稀黄粘液便,有里急后重感,腹痛多为左下腹阵发性疼痛,有腹痛—便意—排便后缓解的规律,每次发作持续时间长短不一,时伴双膝关节疼痛,曾在当地医院检查大便常规白细胞(+),诊为“慢性结肠炎”,服甲硝唑、多种抗生素等疗效不显著,但有时可自行缓解。一周前感冒后症状加重,大便每日5-7次,为粘液血便,伴腹胀、恶心、发热,体温达38.5℃,双膝关节疼痛,自服“氟嗪酸”无效。患者食欲下降,体重减轻5kg,无尿量、尿色改变,无皮肤粘膜黄染。

既往有“虾、蟹”过敏史,无肝炎、结核、糖尿病病史,无外伤、手术史,无血吸虫疫水接触史。个人史、家族史无特殊。

体检:T 38.5℃,P96次/分,R18次/分,BP18/10kPa。发育正常,营养较差,轻度贫血貌,巩膜无黄染,无肝掌、蜘蛛痣,浅表淋巴结未触及。颈软,气管居中,甲状腺不大。心肺无异常。腹平软,无腹壁静脉显露,肝脾肋下未触及,左下腹压痛,无反跳痛,未触及包块,腹水征(—),肠鸣音活跃。全身关节无红肿、畸形,生理反射存在,病理性反射未引出。肛检指套见粘液及血迹。

辅助检查:血红蛋白95g/L,红细胞3.1×1012/L,白细胞11.2×109/L,中性0.75,淋巴0.25,血小板120×109/L。

尿常规(—)。大便常规检查:红细胞(+++),白细胞(+++),镜检未发现病原体,大便培养无致病菌生长。

血沉40mm/h。肝功能:白蛋白30g/L,球蛋白30g/L,余正常。肾功能正常,肝炎病毒标志物(—),风湿八项(—)。胸片及腹部B超(—)。

纤维结肠镜检查:降结肠、乙状结肠、直肠粘膜充血、水肿、质脆易出血,多处糜烂及浅小溃疡。活检病理示:结肠粘膜下层大量淋巴细胞、浆细胞浸润,可见糜烂、溃疡。

讨论

实习医生A:本例具有以下临床特点:①男性,30岁;②反复腹痛、腹泻4年,病情加重伴粘液血便、发热一周;③腹痛为阵发性左下腹痛、便后缓解,常有诱因,时伴关节疼捅,有“虾、蟹”过敏史,抗生素治疗无效。体检:轻度贫血貌、腹软,左下腹压痛,余(—);④大便镜检及培养末发现病原体,结肠镜检查示:左半结肠粘膜质脆,广泛充血水肿,多处糜烂及浅溃疡。

实习医生B:根据本例临床特点,可考虑诊断为溃疡性结肠炎。

教师:溃疡性结肠炎的诊断标准如下:

(1)持续或反复发作性粘液血便、腹痛,伴有不同程度发热、消瘦、贫血、低白蛋白血症等全身表现。不典型病例仅有便秘或无血便史。部分病例有关节炎、口腔溃疡、虹膜睫状体炎及慢性肝炎等肠外表现。

(2)结肠镜可见:①多发性溃疡伴充血、水肿;②病变多从直肠开始呈弥漫性分布,粘膜粗糙呈颗粒状,质脆易出血或附有脓性分泌物;③可见假性息肉,结肠袋变钝消失。

(3)粘膜活检:组织学呈炎性反应,可见糜烂、溃疡、隐窝脓肿、腺体排列异常、杯状细胞减少及上皮变化。

(4)钡剂灌肠:①粘膜粗乱或有颗粒状变化;②多发性浅龛影或小充盈缺损;③肠管缩短,结肠袋消失可呈管状。

(5)手术切除或病理解剖可见肉眼或组织学的溃疡性结肠炎特点。

有典型临床表现及结肠镜或钡灌肠改变之一者,或有典型结肠镜或钡灌肠表现可诊断本病,但必须排除哪些疾病呢?

实习医生C:需排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎以及结肠癌、直肠癌、结肠息肉等。

实习医生D:还应与克罗恩(Crohn)病鉴别。克罗恩(Crohn)病主要病变常位于回肠末端,但病变也可累及结肠及直肠,但很少有粘液脓血便,腹部常可触及包块,发生肛瘘及肠梗阻的机会较多。结肠镜及X线检查示,病变多呈节段性分布,活检示非干酪肉芽肿改变,浸润肠壁全层。故本例可排除克罗恩{Crohn)病。

教师:正确。对本病完整的诊断应包括定性、定位、定型、定期、定度(“五定”)。根据临床发病特点,可分为慢性复发型、慢性持续型、急性暴发型、初发型。各型临床表现差别较大,轻重不一,所以按病情程度又可分为轻、中、重三度。轻度:腹泻每日3次以下,无或仅少量便血,无发热、贫血、脉搏加快,血沉正常。重度:腹泻每日6次以上,便血明显,发热、贫血、低白蛋白血症、脉搏加快,血沉>30mm/h。中度介于轻度与重度之间。根据病情变化可分为活动期与缓解期,凡此均与制定合理治疗方案密切相关。那么根据上述诊断标准,本例的完整诊断应为什么?

实习医生B:应为溃疡性结肠炎,慢性复发型,重度,左半结肠,活动期。

教师:溃疡性结肠炎的并发症如何?对本例病人能否进行钡灌肠检查及给予止泻、抗胆碱能药物?

实习医生E:溃疡性结肠炎常见的并发症有中毒性巨结肠、癌变、大量出血、急性穿孔等。本例为重度,不宜行钡灌肠检查,也不能用止泻及抗胆碱能药,以防诱发中毒性巨结肠。

老师:溃疡性结肠炎的治疗原则是什么?其癌变的可能性有多大?

教师:本病的治疗原则是:积极控制急性发作,缓解病情,减少复发,防治并发症。溃疡性结肠炎恶变的可能性为3%-5%,病程越长,恶变危险性越大,10年以上病例恶变危险性增加5-10倍。因此对病程长、病变广泛、持续活动的患者应密切随访,对①重度或暴发型患者并发中毒性巨结肠;②并发肠穿孔、大量出血、脓肿与瘘管内科治疗无效;③出现重度不典型增生或癌变者,适时手术切除结肠可达到根治目的。但是本病仍以内科治疗为主,对本例应如何治疗呢?

实习医生F:本例为重度,应暂禁食,使肠道休息,给予静脉高营养,控制症状后给低脂、少渣饮食,避免牛奶制品。适当输新鲜血,注意纠正水电解质平衡紊乱,并设法解除病人紧张,忧虑情绪。药物可给水杨酸偶氮磺胺吡啶(SASP)及肾上腺皮质激素。

实习医生A:病人中度发热,应积极抗菌治疗,可选用头孢菌素类加甲硝唑静脉滴注。

教师:很好。但SASP和激素可口服、局部和静脉应用,本例应如何选择呢?

实习医生G:本例为重度,并禁食,因此应静脉给予激素;另患者病变在左半结肠,故也应给予激素加SASP灌肠局部治疗。

教师:正确。对重度病例治疗如上所述。。对中度病例,可给SASP口服,辅以灌肠,口服强的松,必要时静脉给激素。对轻度病例,门诊给予SASP口服,局部加用激素灌肠,灌肠也可加用珍珠层粉等中药。

实习医生B:老师,SASP和激素的具体用法如何,如果病人对激素依赖或耐药应怎样处理?

教师:SASP口服后仅少量被小肠吸收,约80%到达结肠,经细菌所含偶氮还原酶作用,分解成5—氨基水杨酸(5—ASA)和磺胺吡啶(SP),5—ASA是治疗的有效成分,通过抑制前列腺素的合成在结肠局部发挥抗炎作用。为控制急性发作,可予SASP 3-6g/d,病情稳定后逐渐减量,然后用维持量1-1.5g/d维持6-12个月。要注意药物副作用,如恶心、呕吐、皮疹、白细胞减少、肝毒性、溶血等,采取餐后服药、减量或停药来处理。近年已有5—ASA问世,其缓释制剂对溃疡性结肠炎有效。

对重度及单用SASP疗效不佳者,按病情轻重可给强的松或强的松龙30-60mg不等,等症状控制后即逐渐减量直至停药。对暴发型者可静脉应用激素5-7天,然后逐渐改为口服。如果病人对激素依赖、耐药或不能耐受者,可考虑试用硫唑嘌呤、6—巯基嘌呤或环孢霉素A。

实习医生H:老师,对溃疡性结肠炎是否应常规给予抗生素,激素是否也要给予维持量?

教师:本病不属肠道感染性疾病,对轻、中度病例不主张常规给予抗生素,对重症及有严重并发症者,应积极抗菌治疗,常需静脉给药。因激素长期应用副作用多,且不能防止复发,因此不应长期应用。

通过本例,我们要注意以下几个问题:

(1)溃疡性结肠炎早期或轻型病例症状轻微,谨防误诊为“感染性结肠炎”或“肠易激综合征”,注意不要过分强调“溃疡性”而延误诊断,对诊断应注意完整性,因为这同治疗密切相关。

(2)溃疡性结肠炎的诊断要排除其他疾病才能作出,因此对不典型或可疑病例应做病原学和电子结肠镜检查以明确诊断。

(3)对溃疡性结肠炎的治疗,应根据疾病的部位、活动性、严重度、全身情况及并发症全面考虑,综合治疗。对重症病例,应避免精神紧张,重视饮食治疗,给予静脉营养、输血、抗感染治疗,SASP和激素根据病情选择局部、口服或静脉用药。

(4)溃疡性结肠炎治疗以内科治疗为主,但应注意内、外科治疗的界限,根据适应证选择适时手术切除结肠以达到较根本治疗。

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